Reajuste da mensalidade do plano de saúde

A saúde é um dever do estado e direito fundamental de todos, previsto no artigo 196 da Constituição Federal Brasileira de 1988. Entretanto, diante da impossibilidade de fornecer saúde para todos, o Estado permitiu o fornecimento de prestação de serviços médico-hospitalares por meio de empresas Operadoras de planos de saúde, regulados pela Lei 9.656/98.

O contrato de plano de saúde, como o contrato de seguro, é caracterizado pela aleatoriedade. O termo aleatoriedade deriva de álea, que pelo dicionário Aurélio significa “Sorte, risco, acaso”. Assim, o contrato se baseia em um evento aleatório e incerto, pois o beneficiário não se encontra doente, mas paga mensalmente as mensalidades para se resguardar em caso de um dia vir a ficar doente.

Porém, essa expectativa tem sido frustrada justo em uma das fases mais delicadas da vida, qual seja, a senilidade, em que as pessoas passam por um período de transição no que diz respeito à saúde, precisando de novos cuidados médicos e hospitalares.

Isso vem ocorrendo pois ao completarem 59 anos de idade, os beneficiários têm sua mensalidade reajustada de forma abusiva pela Operadora do plano de saúde. Essa realidade, muitas vezes, impede a pessoa de continuar em dia com as mensalidades, o que leva ao cancelamento do plano de saúde.

A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a faixa etária como uma das formas de reajuste das mensalidades dos planos de saúde permitidas. O reajuste por idade, portanto é legal, com previsão no Art. 15 da supracitada lei:

“ A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E.”

Entretanto, existem requisitos a serem observados. O reajuste por idade apenas pode ocorrer se houver previsão no contrato, bem como os percentuais a serem aplicados em cada faixa etária, que se restringem a 10 (dez), observada a tabela trazida pela Resolução Normativa 63/2003 da ANS.

No caso de uma pessoa aposentada, que possui a mesma renda fixa mensal, mas se surpreende com um reajuste no índice de mais de 100%, acaba por se ver impossibilitada de permanecer no plano de saúde. Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça de Goiás se manifestou:

APELAÇÃO CÍVEL. REVISÃO CONTRATUAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE. I- Nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998 é obrigatória a notificação prévia ao cancelamento do contrato, por inadimplemento, sendo ônus da seguradora notificar o segurado. II- Na contratação de plano de saúde, não se afigura ilícita a cláusula que prevê a majoração das mensalidades em virtude da mudança de faixa etária, contudo, revela-se abusiva a parte que a estabelece no percentual de 110%, a partir dos 59 anos de idade do contratante, por inviabilizar a sua permanência no contexto da seguridade contratada, em afronta tanto ao direito do consumidor, art. 4º, inciso III e art. 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor, quanto às normas da Agência Nacional de Saúde - ANS. III- A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. IV- Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco. V- Inquestionável, portanto, que o prequestionamento necessário ao ingresso nas instâncias especial e extraordinária não exige que o acórdão recorrido mencione expressamente os artigos indicados pelas partes, sendo certo que a exigência refere-se ao conteúdo, não à forma. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

(TJGO, Apelação (CPC) 0422538-37.2014.8.09.0051, Rel. MARIA DAS GRAÇAS CARNEIRO REQUI, 1ª Câmara Cível, julgado em 14/06/2017, DJe de 14/06/2017)

Dessa forma, os tribunais vêm decidindo que a cláusula de contrato que aumenta as mensalidades do plano de saúde em razão da idade do beneficiário, por si só, não é ilegal. Entretanto, existem critérios legais a serem seguidos para que esse aumento aconteça e nos casos em que esses não forem observados, a decisão judicial pode rediscutir o índice aplicado e, inclusive, determinar a devolução dos valores eventualmente pagos a maior.

Assim, os reajustes aplicados por índices desproporcionais quando o consumidor atinge 59 anos de idade tem o condão de desequilibrar o contrato. Portanto, cabe levarmos a discussão ao judiciário para mudar essa realidade abusiva a que os idosos estão sendo submetidos pelas Operadoras de planos de saúde.

Dra. Vanessa Lemes

Formada em Direito pela PUC-GO, pós-graduanda em Direito Médico e da Saúde pela Faculdade Legale e Coordenadora do Núcleo de Direito Médico do Instituto de Estudos Avançados em Direito – IEAD. Atua em Direito Médico e da Saúde.